25年主管护师重要考点之颅内压增高与脑疝诊疗规范

一、疾病定义

颅内压（Intracranial Pressure，ICP）是颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁产生的压力。正常成人颅内压为70-200mmH₂O（5-15mmHg）。当颅内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿能力，导致颅内压持续＞200mmH₂O（15mmHg）时，即为颅内压增高。当颅内压梯度差超过脑组织自身调节能力时，脑组织通过生理性孔隙发生移位，形成脑疝。

二、病因学分类

（一）容积代偿失衡机制

1、颅内容物增量性病变

血管源性脑水肿（高血压脑病、癫痫发作）

细胞毒性脑水肿（缺氧缺血性脑病、中毒性脑病）

间质性脑水肿（脑脊液循环障碍性脑积水）

血液增量性病变（静脉窦血栓、真性红细胞增多症）

2、占位性病变

急性占位：硬膜外/下血肿、脑挫裂伤、自发性脑出血

慢性占位：脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤、脑脓肿

囊性占位：蛛网膜囊肿、Rathke囊肿

3、颅腔容积减少

颅骨凹陷性骨折（深度＞1cm）

颅缝早闭症（婴幼儿）

颅内感染致脑膜粘连

三、病理生理机制

 - Monro-Kellie假说：颅内容物的总体积恒定，任何成分增加需通过脑脊液排出或脑组织压缩代偿

 - 颅内压自我调节机制：通过脑脊液动力学、脑血管阻力、脑组织顺应性维持压力平衡

 - 脑疝形成机制：压力梯度导致脑组织移位，常见小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

四、临床表现

（一）颅内压增高三联征

头痛：晨间加重，额颞部搏动性痛

呕吐：喷射性，与饮食无关

视乳头水肿：眼底检查可见静脉迂曲、出血

（二）库欣反应（Cushing‘sTriad）

血压升高（收缩压＞180mmHg）

心动过缓（心率＜60次/分）

呼吸不规则（Cheyne-Stokes呼吸）

（三）局灶性神经体征

运动障碍：偏瘫、失语

感觉异常：偏身感觉障碍

瞳孔变化：散大固定（疝出侧）、Horner综合征（对侧）

五、诊断流程

1、影像学检查：

头颅CT（快速检测出血、占位）

头颅MRI（评估肿瘤、脑水肿）

MRV/CTV（排查静脉窦血栓）

2、颅内压监测：

脑室内置管监测（金标准）

硬膜外/下传感器

经颅多普勒超声（无创评估）

3、实验室检查：

血常规、电解质、肝肾功能

凝血功能、D-二聚体（排查血栓）

脑脊液检查（感染/出血鉴别）

六、治疗原则

（一）紧急处理（ICP＞30mmHg）

1、高渗治疗：

甘露醇0.5-1g/kgq6h

高渗盐水（3%NaCl）1.5-2ml/kg

2、过度通气：PaCO₂维持25-30mmHg

3、激素治疗：地塞米松10mgq6h（短期使用）

4、亚低温治疗：核心体温32-34℃（持续时间＞48h）

（二）病因治疗

1、手术干预：

去骨瓣减压术（恶性颅高压）

血肿清除术/肿瘤切除术

脑脊液分流术（脑积水）

2、药物治疗：

抗癫痫治疗（预防癫痫发作）

神经保护剂（依达拉奉、胞磷胆碱）

（三）脑疝处理

1、小脑幕切迹疝：

甘露醇快速输注

侧脑室穿刺引流

紧急开颅手术

2、枕骨大孔疝：

气管插管维持通气

立即脑室穿刺放液

枕下减压术

七、护理规范

（一）体位管理

床头抬高30°（促进静脉回流）

避免颈部屈曲（保持呼吸道通畅）

（二）生命体征监测

持续ICP监测（脑室内或脑实质探头）

每小时记录Glasgow昏迷评分

瞳孔动态观察（大小、对光反射）

（三）呼吸道管理

定时吸痰（避免负压＞150mmHg）

震动排痰治疗（每日3次）

呼吸功能训练（膈肌阻力训练）

（四）并发症预防

1、肺部感染：

口腔护理（氯己定漱口液q6h）

呼吸肌训练（激励式肺量计）

2、深静脉血栓：

间歇充气加压装置（IPC）

抗凝治疗（低分子肝素）

3、压疮预防：

定时翻身（每1-2小时）

使用交替压力气垫床

八、预后评估

1、短期预后：

死亡率与初始GCS评分、瞳孔反应相关

持续植物状态预测（GCS≤5分持续72h）

2、长期预后：

神经功能恢复评估（改良Rankin量表）

认知功能筛查（MMSE量表）

癫痫发生率监测（长期脑电图随访）