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[多选题]
高血压、糖尿病患者规范化管理指（)。
A.每3个月对患者进行至少1次的随访
B.对患者进行体格检查和健康评估
C.指导患者建立健康的生活方式
D.对患者的药物治疗方案进行评估与调整
E.准确、完整、真实填写随访记录表
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A.辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行高血压筛查
B.35岁及以上原发性高血压患者每年至少提供4次面对面随访
C.根据患者情况进行分类干预
D.对继发性高血压患者结合随访每年进行1次健康检查
E.对原发性高血压患者结合随访每年进行2次健康检查
A.未达标患者，每周随访1次，直至达标
B.未达标患者随访内容包括查体，评估生活方式及建议、服药情况，调整治疗
C.已达标患者，每月随访1次
D.已达标患者随访内容除查体、评估生活方式及建议、服药情况外，还应测量体重、腰围，评估有无新发合并症，必要时调整治疗
E.高血压患者还应每年做一次全面体检，测量血压、体重、腰围，检查血尿常规、血生化、心电图等
A.重性精神疾病患者管理记录表
B.居民健康档案信息卡
C.孕产妇健康管理记录表
D.0~36个月儿童健康管理记录表
E.高血压患者随访服务记录表
