8月起全国医保专项检查进入第二阶段：重点打击串换药品、空刷套现，智能监管全面落地

今年3月启动的全国医保基金专项整治行动即将进入第二阶段——8月起，针对药品领域欺诈骗保的专项核查将全面展开，结合“四不两直”突袭检查与智能监管技术，重点打击串换药品、空刷医保凭证等违规行为。同时，随着92个智能监管试点地区与359家试点机构落地，医保基金监管正从“人工审核”迈向“智能防控”新时代。

一、第二阶段检查重点：聚焦定点药店六大违规行为

作为专项检查的核心对象，定点药店的以下行为将成为严查重点：

 - 串换商品：将医保不予支付的保健品、日用品等串换成医保药品刷卡结算；

 - 空刷盗刷：无实际购药时为参保人刷卡套现，或盗用他人医保凭证结算；

 - 伪造凭证：编造医保药品进销存票据、账目，或伪造处方、费用清单；

 - 违规结算：为非定点药店、终止医保协议的机构代刷医保费用；

 - 药品追溯异常：利用“回流药”（已结算药品二次销售）套取医保基金；

 - 其他欺诈骗保行为：如超范围销售医保药品、虚增药品数量等。

二、检查方式：“四不两直”突袭，数据与现场核查结合

第二阶段专项核查将采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），确保检查“突袭性”：

 - 随机调取医保结算系统数据，比对药品追溯码信息，筛查“重复结算”“异常流向”等疑点；

 - 现场核对药品实物与销售记录，抽取病案、票据等物证，核实进销存是否一致；

 - 结合参保人购药记录，追踪异常消费行为（如短期内高频购药、超剂量购药等）。

三、违规后果：从严处罚，全额追缴+高额罚款+资格吊销

一旦查实违规，处罚力度显著升级：

 - 经济处罚：全额追缴违规医保基金，并处2-5倍罚款；

 - 资格处理：情节严重的药店将被暂停医保资格，甚至吊销《药品经营许可证》和医保定点资格；

 - 责任追究：涉事医疗机构、医保经办机构相关责任人将面临行政处分，涉嫌犯罪的移交司法机关，追究刑事责任。

四、上半年成果：检查33.5万家机构，追回基金161.3亿元

专项整治第一阶段已取得显著成效：

 - 1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元；

 - 开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，检查定点医药机构2314家，全部采用“四不两直”方式；

 - 依托药品追溯码筛查异常线索，曝光多起“回流药”倒卖案例，推动“买药先验码”成为共识（每日约500万人次通过追溯码验真维权）。

五、智能监管时代来临：92个试点地区+359家机构落地

7月23日，国家医保局公布智能监管改革试点名单，标志着监管技术全面升级：

 - 试点范围：覆盖全国31个省（区、市），包括92个试点地区、359家定点医药机构（含65家零售终端），其中天津、河北、山东等7省份实现“全省域试点”；

 - 监管核心：通过大数据、人工智能构建“规则库”“知识库”，对医保目录匹配、处方审核、进销存管理、报销流程进行全流程实时监控，事前提醒违规风险；

 - 行业影响：推动药店从“被动合规”转向“主动合规”，未来3-5年试点经验将全国推广，加速淘汰违规主体，倒逼行业以专业服务（如用药咨询、慢病管理）重塑价值。

从药品追溯码的全面应用到智能监管的落地，医保基金监管正形成“技术+制度”的双重防线。这场专项检查不仅是对违规行为的震慑，更将推动医药零售行业在合规轨道上健康发展，最终实现医保基金安全与群众用药权益的“双重保障”。