医保局通报！药店法人被记12分，这些骗保行为别再碰

7月6日，国家医保局曝光8起药品追溯码打击欺诈骗保典型案例，5起直指药店违规！涉及非法购药、伪造处方、倒卖回流药等行为，药店法人、药师被记分，医保协议解除，违规成本极高！快看看这些“红线”，别踩坑！

一、5家药店骗保案例

案例1：兰州某药店“敛卡套刷+倒卖高值药”

医保大数据发现：同一盒云南白药气雾剂，竟在两家药店重复医保结算！

突击检查：药店私藏135种、1124盒回流药（含抗癌药），还查出非法采购台账、资金流向。

处罚：解除医保协议，法人记12分（医保支付资格重大违规）。

案例2：武汉9家药店“倒卖药品+虚假票据”

37个药品追溯码重复结算！经查：药店从“已离职业务员”处采购药品，假随货单、对私转账，药品批发企业压根不认这笔交易。

处罚：9家药店全解除医保协议，非法链条被斩断。

案例3：长沙某药店“伪造处方+假印章开空单”

年底突击刷卡、超频购药？真相更恶劣：药店和医药代表建群，用参保人医保码“隔空开药”，甚至刻假医院印章、伪造空白处方（500张！），冒签医生名字骗保。

处罚：解除协议，追回12万+违规金额，移交公安侦办。

案例4：抚州某药店“串换药品+村医虚假开方”

同一盒强力天麻杜仲丸，在药店和卫生室重复结算！药店还花钱请村医“补处方”，每天发用药明细，村医补写后回传，全程“无诊疗、假处方”。

处罚：法人记12分、终止医保资格1年；药师、村医连带记分，追回+违约金超30万。

案例5：阳泉某药店“诱导空刷+套取高价药”

超频购药、组团购药？实为医药代表带参保人“真实购药+空刷套药”：刷医保买司库奇尤单抗（高价药），空刷的药交给代表，再补自付费用，两头牟利。

处罚：解除协议，追回+违约金37万，药师记3分。

二、追溯码如何“锁死”骗保？国家专项行动已启动！

2025年，国家医保局用药品追溯码当“照妖镜”，分3阶段整治：

第一阶段：已查处一批倒卖“回流药”案件（就是上面这些案例！）。

第二阶段（8月启动）：深挖追溯码异常线索，排查定点医药机构。

第三阶段（10-12月）：集中攻坚“年底冲顶消费”“诱导虚假购药”。

关键时间：2025年7月1日起，定点医药机构售药必须扫码，否则无法医保结算！追溯码全面采集后，药品从生产到销售全链条可查，骗保行为“无所遁形”！

三、药店合规必看：3大红线+2项准备

红线1：药品采购“三查”

查供应商资质（业务员是否在职、企业是否认单）；

查票据真实性（随货单、发票必须对应，对私转账风险大）；

查追溯码流向（采购药品的追溯码，必须能关联到合法批发企业）。

红线2：处方管理“三必须”

参保人必须到店（远程开方、隔空刷卡=违规）；

处方必须真实（医生签名、诊疗记录齐全，伪造印章/空白处方=犯罪）；

用药必须合理（超频、超量购药，医保局大数据直接预警）。

红线3：医保结算“两禁止”

禁止“回流药”倒卖（患者用医保买的药，药店回收再卖=骗保）；

禁止“串换药品”（用医保药名额卖非医保药，或重复结算）。

药店合规准备：

硬件升级：确保追溯码扫码设备正常，数据实时上传医保平台。

人员培训：执业药师必须审方（别让店员“代审”），全员学习《医保基金使用监督管理条例》。

四、国家动真格！药店人必知3个“新规”

追溯码全面覆盖：2025年7月1日起，定点药店售药必须扫码结算，药品从生产到销售的全流程追溯码，医保局随时可查。

“驾照式”记分管理：法人、药师、村医等涉及医保支付的人员，违规直接记分（12分“吊销资格”），1年/3年禁止从业。

行刑衔接：骗保金额大、伪造印章等行为，直接移交公安，面临刑事责任（比如长沙案例中的假印章，已涉犯罪）。

五、给药店人的3个提醒

别存侥幸：医保大数据+追溯码“天网”已织成，违规行为秒被抓！

合规才是生路：采购、处方、结算全流程合规，才能长久经营。

用好工具自查：定期用追溯码系统核对药品流向，排查异常采购、结算数据（比如同一码重复结算）。

国家对医保基金监管越来越严，药店作为医保服务终端，合规是底线！赶紧对照案例自查，别让“小疏忽”变成“大处罚”！