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执业西药师每日一病症学习之消化性溃疡

责编:陈湘君 2020-03-30
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消化性溃疡

消化性溃疡(PU)主要指发生在胃和十二指肠的溃疡(约占95%),即胃溃疡(CU)和十二指肠溃疡(DU)。

一、病因及发病机制

PU是多因素致病,是黏膜防御因子和攻击因子之间失去平衡的结果。

1.防御因子:胃黏液屏障;碳酸氢盐分泌;细胞再生,维持上皮细胞完整性;黏膜血流;前列腺素E和表皮生长因子。

2.攻击因子:胃酸与胃蛋白酶;胃黏膜幽门螺杆菌感染;药物:特别是非甾体类抗炎药(NSAIDs);应激:严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧,使得屏障功能和修复能力受损;十二指肠内容物反流;吸烟;酒精。其中胃酸、Hp和NSAIDs是最主要的病因。

3.发病机制

胃酸在溃疡形成中起到关键作用,即“无酸不溃疡”。

幽门螺杆菌(Hp)感染。

膜屏障的完整性受到破坏,修复能力下降,以药物性溃疡和应激性溃疡为代表。

二、临床表现

1.典型表现

慢性病程,病程可达数年至数十年;

复发性,反复发作,常有季节性,常在秋冬及冬春之交发病;

节律性,DU常表现为饥饿痛(两餐之间出现上腹痛,持续至下一餐进餐后缓解)、夜间痛或清晨痛;GU表现为餐后痛(餐后约1h出现,持续1~2h后缓解)。

2.不典型表现:仅为无规律上腹隐痛或不适,可伴上腹胀、灼热、恶心等消化不良症状。

3.体征:局限性上腹压痛。

三、治疗

(一)非药物治疗

避免劳累和精神紧张,注意饮食规律,消除能够去除的攻击因子,如停用胃黏膜损害药物、戒烟酒。

(二)药物治疗

1.根除Hp治疗

方案示例备注
四联疗法,Hp 根除率较高
克拉霉素+阿莫西林+铋剂(7~14d)埃索美拉唑 20mg bid,餐前 30min
枸橼酸铋钾 0.6g bid,餐前 30min
阿莫西林 1.0g bid,餐后 30min
克拉霉素 500mg bid,餐后 30min
无青霉素过敏史,且用药前应做皮试;克拉霉素避免与他汀类同服;分餐制,避免再感染
PPI + 克拉霉素 +甲硝唑 + 铋剂
(7~14d)
甲硝唑 0.4g bid,餐后 30min
其他同上
用于青霉素过敏者,但耐药性较高
三联疗法,上述方案去除铋剂,适用于肾功能减退、不耐受铋剂者,但 Hp 根除率下降

2.抑制胃酸治疗

DU:常规剂量的PPI早餐前1次,H2RA晚餐后1次,疗程4周;对于Hp感染者,2周Hp根除治疗+2周抑酸治疗,之后不需要维持抑酸治疗;对于非Hp感染者,4周抑酸治疗+12周维持治疗(H2RA晚餐后1次),旨在降低溃疡复发。

CU:对于Hp感染者应根除治疗,然后抑酸治疗4~6周;对于非Hp感染者,抑酸剂(H2RAbid,或PPIqd)6~8周,加用胃黏膜保护剂,之后维持治疗12周。

四、用药注意事项与患者教育

(一)用药注意事项

1.克拉霉素与他汀类同服增加肌溶解风险

2.服用较高剂量二甲双胍的糖尿病患者,长期服用PPI,可导致维生素B12缺乏,需要补充

3.使用抗酸剂和铋剂,要注意:①肾功能情况。②询问排便情况。③老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时,可影响肠道吸收磷酸盐,导致骨质疏松;铝盐吸收后沉积于脑,可引起老年性痴呆;骨折患者不宜服用;阑尾炎或急腹症时,服用氢氧化铝制剂可使病情加重,可增加阑尾穿孔的危险,应禁用。

4.抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要于餐后服用,多在上腹痛前、腹痛时临时服用;且不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用,以免影响药物吸收

(二)患者教育

1.生活规律,按时进餐;避免食用一些刺激胃酸分泌的食物;戒烟酒。

2.如出现季节性(如秋冬、冬春)上腹不适,可每晚服用维持量H2RA。

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