医保基金监管再加力：今年已飞行检查2314家机构，追回基金161亿

7月24日，国务院新闻办举行“十四五”医保改革发布会，国家医保局披露一组关键数据：2024年全国医保参保率稳定在95%左右，参保人数达13.27亿人；职工和居民住院费用医保支付比例分别稳定在80%、70%左右。更受关注的是，今年以来医保基金监管持续加码——1-6月追回基金161.3亿元，开展49组飞行检查覆盖2314家定点医药机构，坚决守护群众“看病钱”“救命钱”。

一、三方面规范行业生态：从企业到机构再到个人，监管无死角

医保局通过“靶向监管”，推动医药行业从“乱象丛生”向“规范有序”转变：

1、给医药企业“立规矩”：信用评价倒逼合规

针对医药购销领域“带金销售”（标高价、高返点）等问题，医保局建立“信用评价制度”：

截至2024年底，各省评定失信企业735家，其产品挂网、集中采购资格受限，医疗机构采购时会收到“失信提示”。

效果显著：企业经营逻辑从“靠返点冲销量”转向“靠质量拼口碑”，药品耗材价格虚高问题得到遏制。

2、对“两定机构”（定点医院、药店）“强监管”：智能+飞行检查双发力

智能监管前置：通过大数据系统实时监测“异常住院”“药品倒卖”等风险，今年已通过智能监管拒付、追回基金3.3亿元，实现“早发现、早预警”。

飞行检查扩面：今年采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔现场、直插基层）方式，开展49组飞行检查，覆盖21省47地市的2314家机构，重点打击“回流药”（二次销售药品）骗保等行为。

追溯码“锁死”漏洞：通过药品追溯码采集，让“回流药”无处藏身，今年已曝光多起收售回流药骗保案件，形成震慑。

3、监管“精准到人”：医务人员实行“驾照式记分”

建立医保支付资格管理制度：医务人员若在一家机构被暂停医保支付资格，全国所有定点机构同步受限，处理信息跨区域共享。

联动多部门：记分情况通报卫健、药监部门，形成“一处违规、多处受限”的监管合力，今年已有数千名医务人员因违规被记分，规范了诊疗行为。

二、守好“救命钱”：今年已追回基金161亿，筑牢三道防线

医保基金是群众的“看病钱”，今年1-6月全国检查33.5万家定点机构，追回基金161.3亿元。为应对骗保手段“隐蔽化、团伙化”，医保局筑牢三道防线：

 - 强监管：专项整治聚焦高风险主体，飞行检查全覆盖，曝光典型案件强化警示；

 - 筑智能防线：大数据模型锁定“异常开药”“虚假住院”等行为，智能监管规则向机构开放，助其自查自纠；

 - 建长效机制：推进《医疗保障法》立法，拟出台《基金监管条例实施细则》，拓宽举报渠道（举报有奖），凝聚社会监督合力。

下一步，医保局将持续加码监管，协同“三医”改革，让医保基金更安全、医药服务更优质。从参保覆盖到基金监管，每一项举措都在守护群众的“健康安全感”。