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安徽省教师资格申请人员体检表
点击下载：安徽省教师资格申请人员体检表.docx
姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 | ||||||||||||
申报学科 | 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||||||
既往病史（本人 如实填写） | |||||||||||||||||
五
官
科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||
左 | 左 | 左 | |||||||||||||||
辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||
听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||
面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||
外
科 | 身高 | Cm | 体重 | Kg | 医师意见：
签名： | ||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||
四肢 | 关节 | ||||||||||||||||
皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||
其它 | |||||||||||||||||
(粘贴检查单处)
内
科 | 营养状况 |
医师意见：
签名： | ||
血 压 | ||||
心脏及血管 | ||||
呼吸系统 | ||||
腹部器官 | ||||
神经及精神 | ||||
其它 | ||||
心 电 图 | 签名： | |||
实 验 室 检 查 | 血常规 | 签名： | ||
尿常规 | 签名： | |||
转氨酶 | 签名： | |||
胸 部 透 视 | 签名： | |||
体检结论 |
负责医师签字： | |||
体检医院 意见 |
体检医院公章 年月日 | |||
说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。
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