辽宁省申请教师资格认定人员体检表

姓名

年 龄

性别

婚否

民族

相

片

籍贯

现住所

联系电话

既 往 病 史

 本人签字：

以上栏目由申请人填写

五

官

科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正

度数

右

医师意见

签名

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳 米

右耳  米

医师意见

签名

耳  疾

鼻

嗅 觉

鼻及鼻窦

医师意见

签名

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

医师签名

外

科

身高

 公分

体重

公斤

医师意见

签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内

科

血 压

医师意见

签名

心脏及血管管

呼吸系统

腹部器官

（B超）

肝

脾

其  他

神经及精神

其他

妇科检查

医师签名

胸部透视

医师签名

化验检查

（附化验单）

肝功

血糖

其  他

医师签名

体检结论

 负责医师签字:

体检医院

意  见

体检医院公章

 年  月 日