扫描二维码,关注希赛网站
安徽教师资格证书补发换发申请表
姓名 | 性别 |
本人正面二寸 免冠照片 | ||
民族 | 出生年月 | |||
资格种类 | 任教学科 | |||
身份证件类型 | 身份证件号码 | |||
证书编号 | ||||
原发证机关 | 原发证时间 | |||
申请事由
| □证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:
| |||
□证书损毁影响使用需换发
| ||||
申请人 承诺 | 以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人签名: 年月日 | |||
以下内容由教育行政部门填写 | ||||
经办人 审核意见 | 有关材料已审核,情况属实。 经办人签名: 年月日 | |||
发证机关 |
负责人签名: (公章)年月日 |
备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;
2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。