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2020年健康管理师考点:健康保险的分类

责编:谢湘香 2020-07-21

健康保险的分类:

一、按保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

社会医疗保险:是国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

商业健康保险:是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

二、2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类,针对不同的需要和损失进行给付和补偿。

(一)疾病保险

疾病保险:是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险

特点:

1、保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

2、疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险,即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时,保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

3、为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。

重大疾病保险:主要是给被保险人罹患重大疾病(严重的、可能造成死亡的,或显著加速生存者提前死亡的,直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病)提供财务保障,从而避免被保险人及其家属无钱就医,或者在接受治疗后导致整体生活质量下降,甚至陷入巨大的经济窘迫中。

根据是否独立存在,可以分为:以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险。

根据保险责任的不同,重大疾病保险主要分为:纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型两种主要形式。

(二)医疗保险

定义:医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

特点:

1、医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关。

2、医疗保险产品具有不同的分类,按照保险金的给付性质,医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴,医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。

3、医疗保险风险因素多,经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本,鼓励医疗费用控制在合理的范围内,常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。

补充医疗保险(商业保险)是与社会基本医疗保险相衔接,对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿,有效地提升了参保人员的医疗保障程度。社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合,构成我国多层次的社会医疗保障体系。

(三)失能收入损失保险

失能收入损失保险:指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险,目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险。

特点:

1、失能收入损失保险界定的核心包含两点,一为工作能力丧失,二为失能导致收入损失。失能的界定有两种情况:全部失能和部分失能或永久部分失能。

2、失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式失能收入。

3、损失保险的给付期间可长可短。

4、在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残导致的小额保险理赔。

5、在实际操作中,失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。

6、特殊条款,失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免,即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。

(四)护理保险

护理保险:是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

特点:

1、护理保险的主要形式是长期护理保险,以50岁以上的中老年人为主要消费群体。

2、护理保险需要制定理赔判别标准表。

3、长期护理保险具有多种形式的保险责任。一般包括三种护理类型:专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。

4、长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性,保证了长期护理保单的长期有效性。

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